Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

Alamat Lengkap :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saat ini saya tidak terikat kontrak kerja dengan perusahaan apapun atau instansi lain di manapun.

2. Saya bersedia untuk ditempatkan bekerja di seluruh cabang perusahaan.

3. Saya bersedia melaksanakan tugas pekerjaan sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan perusahaan.

4. Saya tidak akan cuti atau mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak kerja dengan alasan apapun.

5. Saya tidak akan merangkap pekerjaan di tempat lain selama masa kerja di perusahaan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai yang sebenarnya maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan aturan yang berlaku.

Madiun, 20 September 2020

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl Lahir :

Agama :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hingga saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum Agama maupun hukum Negara dan benar- benar masih gadis/perjaka.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku di Negara Indonesia.

Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa ada paksaan dari siapun.

Madiun, 20 September 2020

Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Pendaftar:

a. Nama :

b. Asal sekolah :

c. NISN :

2. Orang Tua Pendaftar:

a. Nama :

b. Alamat lengkap :

c. Pekerjaan :

d. NIK (KTP) :

Dengan ini menyatakan bahwa Pendaftar:

1. Benar-benar memiliki motivasi belajar yang tinggi dan tidak pernah bermasalah selama sekolah sebelumnya

2. Memiliki karakter yang baik, tidak bertato, berperilaku dan berpenampilan sesuai dengan gendernya

3. Selanjutnya berjanji jika Pendaftar diterima kuliah di Universitas ____ akan tetap menjaga motivasi belajar, karakter, dan tidak akan membuat masalah selama kuliah.

Jika di kemudian hari melanggar pernyataan ini maka kami bersedia mengikuti aturan yang berlaku di Universitas ___

Madiun, 20 September 2020

Yang Menyatakan,

Orang Tua Pendaftar Pendaftar

( ……………………………… ) ( ……………………………)

NB:

Tanda tangan pendaftar dan orang tua mengenai materai

SURAT PERNYATAAN CPNS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nomor Induk Kependudukan :

Alamat Domisili :

Agama :

Pendidikan :

Jabatan yang Dilamar :

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;

3. sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;

4. tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

5. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

6. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

7. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan/atau tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain, baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

8. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

9. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

10. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

11. bersedia mengabdi pada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia digugurkan/dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2019, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………….., …………………

Yang membuat pernyataan,

(Nama Lengkap)

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Madiun, 20 September 2020

Hal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth,

Ibu/Bapak ___

Kepala Sekolah SD Suka Maju

di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa dari :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

NISN :

Kelas :

Alamat :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan pindah sekolah atas nama siswa tersebut diatas ke SD Suka Mundur. Adapun alasan permohonan ini adalah karena saya selaku orang tua yang bekerja sebagai Perwira Polisi dipindahtugaskan, sehingga tidak mungkin untuk anak kami melanjutkan sekolah disini.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, dan semoga Ibu/Bapak Kepala Sekolah mengabulkannya. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Orang Tua Siswa,

(Nama Terang)

Perihal : Permohonan Izin

Pengangkatan Anak

Kepada :

Yth Kepala Dinas Sosial Kota _____

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami suami-istri mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin mengangkat anak warga negara Indonesia yang akan kami asuh dan pelihara sebagaimana kami memelihara anak kandung kami sendiri.

Untuk itu kami bersedia menjalani penelitian-penelitian seperlunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bersama ini kami sertakan keterangan-keterangan mengenai diri kami untuk menjadi pertimbangan seperlunya.

I. IDENTITAS SUAMI

1. Nama :

2. Tempat/ tgl lahir :

3. Agama :

4. Kewarganegaraan :

5. Alamat & No. Telp :

6. Pendidikkan :

7. Pekerjaan :

8. Alamat Pekerjaan :

9. Penghasilan Perbulan :

10. Tempat/tgl menikah :

II. IDENTITAS ISTRI

1. Nama :

2. Tempat/ tgl lahir :

3. Agama :

4. Kewarganegaraan :

5. Alamat & No. Telp :

6. Pendidikkan :

7. Pekerjaan :

8. Alamat Pekerjaan :

9. Penghasilan Perbulan :

10. Tempat/tgl menikah :

Demikian permohonan ini kami sampaikan, agar dapat diproses lebih lanjut, terima kasih.

______, ____________________

Yang bermohon,

ttd ttd

………………. ….………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami :

Istri :

Tempat/Tgl Lahir Suami :

Istri :

Alamat Suami :

Istri :

Pekerjaan Suami :

Istri :

Menyatakan bahwa dikemudian hari jika anak angkat kami yang bernama…………………………………….

akan menikah, maka hak wali akan diberikan kepada ayah kandungnya atau seseorang yang memang secara persyaratan/hukum/ketentuan/syari’at agama dapat dijadikan wali dalam pernikahan. Adapun Identitas ayah kandung atau seseorang yang secara persyaratan/hukum/ketentuan syaria’at agama dapat dijadikan wali adalah :

Nama :

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, bila kami melakukan kesalahan atau tidak mengikuti syaria’at agama Islam kami bersedia menanggung segala resikonya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

______, ____________________

Yang bermohon,

ttd ttd

…………………. ….…………

(Suami) (Istri)

Note :

– Tanda tangan suami dan istri dikenakan materai.

– Bagi COTA mengangkat anak perempuan dan beragama islam

SURAT PERNYATAAN MOTIVASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami ingin mengangkat anak (adopsi) anak dengan alasan sebagai berikut :

1. Kami ingin mengangkat anak dari Yayasan / Panti untuk kepentingan masa depan anak terlantar dalam mendapatkan pendidikan, kesehatan, kebahagiaan, dan kehidupan yang lebih baik di kemudian hari. Kami akan memperlakukan anak angkat kami selayaknya anak kandung sendiri, kami sebagai orang tua angkat tidak akan menyiksa atau mempunyai maksud lain selain demi anak semata.

2. Untuk melengkapi kehidupan keluarga kami yang belum dikaruniai seorang anak setelah……………. tahun usia pernikahan kami.

3. Dari hasil pemeriksaan medis belum membuahkan hasil sebagaimana yang diharapkan, kami percaya bahwa anak adalah titipan Allah dan kami bersyukur atas karunia itu.

______, ____________________

Yang bermohon,

ttd ttd

…………………. ….……………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HAK

DAN STATUS YANG SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa akan memberikan Hak dan Status yang sama antara anak angkat dan anak kandung kami. (Apabila ada tulis identitas anak kandung dan anak angkat).

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

______, ____________________

Yang bermohon,

ttd ttd

…………………. ….……………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami :

Istri :

Tempat/Tgl Lahir Suami :

Istri :

Alamat Suami :

Istri :

Pekerjaan Suami :

Istri :

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan memberikan / menghibahkan harta / kekayaan kami kepada anak angkat kami, dengan Surat Hibah atau Surat Wasiat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, bila kami melakukan kesalahan atau tidak mengikuti syari’at islam kami bersedia menanggung segala resikonya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

______, ____________________

Yang bermohon,

ttd ttd

…………………. ….…………

(Suami) (Istri)

Note :

– Tanda tangan suami dan istri dikenakan materai.

– Bagi COTA mengangkat anak laki-laki dan beragama Islam

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG

ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNGNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk memberitahukan kepada anak angkat kami tentang asal usulnya dan orang tua kandungnya jika kelak anak angkat kami sudah siap menerima informasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

______, ____________________

Yang bermohon,

ttd ttd

…………………. ….……………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KELUARGA

UNTUK MENGANGKAT ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung dari :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan menyatakan bahwa kami beserta keluarga besar tidak keberatan atas niat baik anak kami untuk mengangkat anak (adopsi) dari ……………………….(sebutkan) dan kami akan menerima anak tersebut dalam lingkungan keluarga besar kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

______, ____________________

Yang membuat pernyataan,

ttd ttd

…………………. ….……………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI

PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap anak angkat kami, jika kelak anak angkat kami akan menikah dan kami akan berusaha mencari wali atau menyerahkan kepada Wali Hakim.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dapat kami pertanggung jawabkan di pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

______, ____________________

Yang membuat pernyataan,

ttd ttd

…………………. ….……………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN

ASURANSI KESEHATAN DAN PENDIDIKKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk memberikan asuransi kesehatan dan pendidikkan kepada anak angkat kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

______, ____________________

Yang membuat pernyataan,

ttd ttd

…………………. ….…………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN AKAN MELAPORKAN PERKEMBANGAN ANAK

DAN BERSEDIA DIKUNJUNGI OLEH PIHAK KBRI, DIMANA MEREKA

TINGGAL NANTI SAMPAI ANAK BERUMUR 18 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia menghubungi Perwakilan Republik Indonesia dan akan bersedia melaporkan perkembangan anak angkat kami, yang bernama : ……………………………… Tempat Tanggal Lahir : ……………………………, Jenis Kelamin : …………………………. setiap tahun dan bersedia di kunjungi oleh Perwakilan Republik Indonesia setempat sampai anak angkat tersebut ber umur 18 tahun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

______, ____________________

Yang membuat pernyataan,

ttd ttd

…………………. ….…………

(Suami) (Istri)

Note :

Untuk anak adopsi direncanankan di bawa keluar negeri

SURAT PERNYATAAN AKAN MENGHUBUNGI KEMENTERIAN SOSIAL DAN KEMENTERIAN LUAR NEGERI MELALUI PERWAKILAN, APABILA ANAK ANGKAT DIBAWA KELUAR NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Suami

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Status :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan akan menghubungi Kementerian Sosial dan Kementerian Luar Negeri melalui perwakilan, Apabila anak angkat tersebut dibawa dan tinggal diluar negeri, yaitu nama : …………………………………., tempat tanggal lahir : ………………………………………. jenis kelamin : ……………………………….., kami juga bersedia datang dan melaporkan kondisi perkembangan anak angkat tersebut kepada perwakilan Republik Indonesia terdekat di wilayah kami bertempat tinggal.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya.

______, ____________________

Yang membuat pernyataan,

ttd ttd

…………………. ….……………

(Suami) (Istri)

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari Almarhum _____ menyatakan dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah bahwa almarhum _____ telah meninggal dunia pada tanggal 1 Januari di ____ sekaligus sebagai tempat tinggal terakhir.

Semasa hidupnya Almarhum _____ menikah syah dengan _____ yang sekarang masih hidup. Dan dari hasil pernikahannya telah dikaruniai 2 (Dua) orang anak yaitu :

1. _____ Tempat/Tgl Lahir _____ Pekerjaan _____ Alamat _____

2. _____ Tempat/Tgl Lahir _____ Pekerjaan _____ Alamat _____

Dengan demikian satu-satunya Ahli Waris dari Almarhum Budi adalah 1 (Satu) orang istri dan 2 (Dua)orang anak tersebut diatas.

Surat Pernyataan ahli Waris ini dipergunakan sebagai persyaratan baliknama Sertifikat.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila nanti dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar / salah, maka kami sanggup dituntut dan dikenakan sanksi sesuai perundang undangan yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat yang melegalisasi.

_______, _____________

Saksi-saksi Para ahli waris

1. ______ 1. __________

2. _______ 2. __________

Tanggal : Tanggal:

Nomor : Nomor :

Mengetahui,

Camat _________ Lurah _________

NIP. NIP.

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

No HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

________, _________________

Yang menyatakan,

Materai 6000

(Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

No HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

________, _________________

Yang menyatakan,

Materai 6000

(Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK

HORMAT SEBAGAI PEGAWAI/KARYAWAN PADA INSTANSI PEMERINTAH

MAUPUN SWASTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

No HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai/karyawan pada instansi pemerintah maupun swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

________, _________________

Yang menyatakan,

Materai 6000

(Nama Terang)

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI

NEGERI SIPILATAU PEGAWAI NEGERISIPIL DAN/ATAU TIDAK SEDANG

MENJALANI PERJANJIAN/KONTRAK KERJA/IKATAN DINAS PADA

INSTANSI/LEMBAGA LAIN, BAIK INSTANSI/LEMBAGA PEMERINTAH

MAUPUN SWASTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal Lahir :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

No HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berkedudukan sebagai calon pegawai negeri sipil atau pegawai negeri sipil dan/atau tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi/lembaga lain, baik instansi/lembaga pemerintah maupun swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya perbuat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

________, _________________

Yang menyatakan,

Materai 6000

(Nama Terang)

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I

R.S.U.D Kota Madiun

Manguharjo, Kota Madiun, Jawa Timur 63124

Telepon No. (0351) 493113

_____________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN

Dengan surat ini saya menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dari hasil pemeriksaan kesehatan, pasien dinyatakan SAKIT dan perlu diberikan ISTIRAHAT selama 3 hari terhitung mulai tanggal 15 Juni s.d 18 Juni 2020.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaiman mestinya.

Madiun, 20 September 2020

Dokter pemeriksa

(…………………)

NIP.